Uw deelname maakt een verschil

Document

Uw deelname maakt een verschil

Bij Coloplast ontwikkelen we continu nieuwe producten om het leven voor mensen met een stoma gemakkelijker te maken. Een belangrijk onderdeel van het ontwikkelproces is het klinisch onderzoek van deze producten. U kunt hier van onschatbare waarde zijn.

We zullen binnenkort klinische onderzoeken met nieuwe stomaproducten uitvoeren. Als u geïnteresseerd bent in één of meer van het volgende, dan kunnen de onderzoeken voor u van belang zijn:

Het testen van het nieuwe product
Het aandragen van kennis die uzelf en anderen zou kunnen helpen
Het geven van uw eerlijke en waardevolle mening over het nieuwe product

Vul het onderstaande formulier in als u meer wilt weten over de klinische onderzoeken die door Coloplast worden uitgevoerd en u geïnteresseerd bent in deelname. We nemen dan contact met u op, als en wanneer er een onderzoeksproduct is dat relevant is voor uw situatie.

E-mail*

Telefoon thuis*

Voornaam

Achternaam

Adres

Land

Stad

Postcode

Geboortedatum (DD/MM/JJJJ)

Geslacht

Informatie over uw aandoening

Welke soort stoma heeft u? *

Hoe lang heeft u uw stoma al? *

Welk soort product gebruikt u? *

Gebruikt u een 1-delig of 2-delig product? *

Heeft u lekkage onder de huidplak? *

Hoe vaak heeft u lekkage? *

Ik geef Coloplast hierbij toestemming om contact met mij op te nemen via e-mail en telefoon betreffende mijn deelname aan relevante onderzoeken, en om de persoonlijke gezondheidsinformatie die ik verstrek te verwerken om relevante onderzoeken voor mij te bepalen.

Daar ben ik het mee eens*

Zie de privacykennisgeving voor meer informatie over de verwerking van persoonsgegevens van Coloplast.

Zie hoe Coloplast producten en diensten ontwikkelt die het leven gemakkelijker maken voor mensen met een zeer persoonlijke medische aandoening.

Meer informatie

Coloplast Nederland I Softwareweg 1 I 3821 BN Amersfoort I www.coloplast.nl

The Coloplast logo is a registered trademark of Coloplast A/S.