Din deltakelse utgjør en forskjell

Document

Din deltakelse kan bidra til å forebygge hudproblemer

Hos Coloplast utvikler vi stadig nye produkter for å gjøre livet enklere for mennesker som har stomi. Hvis lekkasje og hudirritasjon er et problem for deg, kan du registrere deg for å delta i en klinisk studie av et nytt produkt som Coloplast har under utvikling til fordel for deg og andre.

I løpet av den kliniske studien vil du bli bedt om å bruke et stomiprodukt som allerede er på markedet, og et nyutviklet stomiprodukt. Du vil bli bedt om å delta i den kliniske studien i tolv uker i løpet av januar–april 2020.

I løpet av denne perioden vil vi be deg om å ta del i tre besøk, som varer ½–1 time hver.

Deltakelse er frivillig, og du kan når som helst avslutte din deltakelse uten forklaring og uten konsekvenser for deg. Du blir kompensert for tiden din når du deltar i studien.

Fyll ut skjemaet nedenfor hvis du er interessert i å høre mer om den kliniske studien som blir utført av Coloplast, og er interessert i å delta. Da kontakter vi deg hvis studien er relevant for din situasjon.

E-postadresse*

Telefon, privat*

Fornavn

Etternavn

Adresse

Land

Postnummer

Fødselsdato (DD/MM/ÅÅÅÅ)

Kjønn

Informasjon om tilstanden din

Hvilken type stomi har du? *

Hvilken type stomiinnhold har du? *

Hvilken type produkt bruker du? *

Bruker du et 1-dels eller 2-dels produkt? *

Har du opplevd lekkasje under hudplaten minst tre ganger i løpet av de siste fjorten dagene? *

Kan du bruke et produkt med maks kuttstørrelse på 45 mm? *

Har du opplevd hudkomplikasjoner i det peristomale området? *

Herved gir jeg samtykke til at Coloplast kan kontakte meg via e-post og telefon angående deltakelse i relevante studier, og behandling av mine personlige helseopplysninger for å finne relevante studier.

Jeg er enig*

For mer informasjon om Coloplasts behandling av personopplysninger, se Personvernerklæringen.

Se hvordan Coloplast utvikler produkter og tjenester som gjør livet enklere for mennesker med helt personlige og private medisinske behov.

Finn ut mer

Coloplast Norge AS I Ryenstubben 10 I 0612 Oslo I Norge I www.coloplast.no

The Coloplast logo is a registered trademark of Coloplast A/S.