Prénom*

Nom de Famille*

Téléphone*

Addresse courreil*

Produit actuel utilisé*ColostomyIleostomyUrostomy

Forme de la zone entourant la stomie*Plat - UniformePlat - VariableConcave – UniformeConcave – VariableConvex – UniformeConvex – Variable

Position de l'ouverture de la stomie*Au-dessus le niveau la peauAu niveau la peauAu-dessous le niveau la peau

Produit actuel utilisé*Sélectionnez iciBBraunColoplastConvaTecHollisterAucunAutre