Prénom*
Nom de Famille*
Téléphone*
Addresse courreil*
Produit actuel utilisé*ColostomyIleostomyUrostomy
Forme de la zone entourant la stomie*Plat - UniformePlat - VariableConcave – UniformeConcave – VariableConvex – UniformeConvex – Variable
Position de l'ouverture de la stomie*Au-dessus le niveau la peauAu niveau la peauAu-dessous le niveau la peau
Produit actuel utilisé*Sélectionnez iciBBraunColoplastConvaTecHollisterAucunAutre